Aanmeldformulier lid worden

Doorlopende machtiging incasso SEPA

Naam: Islamitisch Centrum Zoetermeer
Adres: Hodenpijlstraat 10A
Postcode: 2729 EA
Woonplaats: Zoeterneer
Land: Nederland

In te vullen door ICZ

Incassant ID
.....................................................................................................
Kenmerk machtiging(lidnummer)
.....................................................................................................

Reden betaling: Contributie (chart) van 120,00 euro per jaar

Het bedrag wordt afgeschreven op*) aankruisen wat wenselijk is
In 1 termijn van €120In 2 termijnen van €60In 12 termijnen van €10

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Islamitisch Centrum Zoetermeer om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Islamitisch Centrum Zoetermeer

Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten overboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Naam


PC + Plaats


IBAN
 

Ondertekening

Plaats en datum

 
Belangrijk voor u:
• U machtigt Islamitisch centrum zoetermeer een bedrag af te schrijven, totdat u zelf de machtiging schriftelijk intrekt.
• Met het ondertekenen van de machtiging gaat u akkoord met de regels van het machtigen en verklaart u ervan op de hoogte te zijn uitsluitend schriftelijk of per e- mail het lidmaatschap op te zeggen. Indien geen opzegging is ontvangen, wordt het lidmaatschap automatisch voor een jaar verlengd en is contributie verschuldigd.